Beihilfe in Bund und Ländern: Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
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Zur Gesamtübersicht "Beihilfe in Bund und Ländern"
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Gesetzliche Krankenversicherung
15 -----Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
19 -----Versicherungsschutz für alle
21 -----Familienversicherung
21 -----Privat Versicherte
21 -----Einführung von Gesundheits-Karte und Patienten-Quittung
21 -----Gleiche Leistungen – feste Zuschüsse
22 -----Krankentransport-Richtlinie
23 -----Befundbezogene Festzuschüsse
23 -----Bonusregelungen
24 -----Härtefallregelungen gelten weiter
24 -----Reibungslose Übergänge in der Versorgung
24 -----Wahlfreiheit für die Versicherten
27 -----Pflegeversicherung als Zweig der Sozialversicherung
29 -----Pflegebedürftigkeit
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung. Die Grundlagen sind im Wesentlichen im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Daneben bestehen Sondersicherungssysteme, wie z. B. die Landwirtschaftlichen Krankenkassen. Die GKV sichert Versicherte und deren Familien im Krankheitsfall ab und kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Sie zahlt ein Krankengeld, wenn der Arbeitgeber Lohn oder Gehalt während einer Arbeitsunfähigkeit nicht weiterbezahlt (für Selbständige zum 1. Januar 2009 als Zusatzleistung wählbar). Ausgenommen sind Leistungen nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit. Diese Fälle sind über die gesetzliche Unfallversicherung abgesichert. Grundsätzlich gilt, dass Versicherte ihre Krankenkasse frei wählen können.
Gesetzlich oder privat versichert?
Bei der Entscheidung für oder gegen eine freiwillige Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung bzw. für oder gegen eine Versicherung in den privaten Kassen sollte die eigene Lebensplanung und Einkommenssituation berücksichtigt werden. Zu Beginn des Beamtenverhältnisses meist als junge Beamtin oder junger Beamter oder bei Verbeamtung nach einer versicherungspflichtigen Beschäftigung ist die Versicherung in der privaten Kasse relativ günstig zu haben, mit zunehmendem Alter, bei Familienzuwachs und geringeren (Familien-)Einkommen sollte gerechnet werden. In der privaten Versicherung ist für jedes Mitglied ein eigener Beitrag zu entrichten – für Kinder genauso wie für Ehegatten und Lebenspartner. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind für die Familienversicherung für Kinder und für nicht oder nur gering verdienende Ehegatten/Lebenspartner keine zusätzlichen Beiträge zu entrichten. Im Alter kommt es wieder auf das Einkommen an. Vor- und Nachteile haben im Übrigen beide Systeme.
TIPP!
Das Bundesministerium des Innern hat im März 2016 eine Information über die Tragweite krankenversicherungsrechtlicher Grundsatzentscheidungen für Beamte (Az: D6-30111) herausgegeben.
Die Familienversicherung von Kindern ist ausgeschlossen, wenn alle folgenden drei Bedingungen insgesamt erfüllt sind:
- Ein Ehepartner ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse und
- der andere Ehepartner gehört keiner gesetzlichen Krankenkasse an, weil er/sie entweder privat oder gar nicht krankenversichert ist und
- dieser andere Ehepartner erzielt ein Einkommen, das regelmäßig einen bestimmten monatlichen Grenzbetrag überschreitet und
- dieses Einkommen ist auch regelmäßig höher als das des Mitglieds.
Die Familienversicherung für den Ehegatten während der gesetzlichen Mutterschutzfristen sowie während der Elternzeit besteht nur, wenn dieser zuvor auch gesetzlich krankenversichert war.
Zuordnung zur gesetzlichen Krankenversicherung
Grundsätzlich sind nach § 5 SGB V u. a. folgende Personen in der GKV versicherungspflichtig:
- Arbeiter und Angestellte,
- Landwirte über die Krankenversicherung der Landwirte,
- Künstler und Publizisten nach Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, Versicherungsfrei sind dagegen z.B.
- Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat, - Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte von Körperschaften, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, Beamte haben unabhängig davon jedoch die Möglichkeit, sich in der gesetzlichen Krankenversicherung als freiwilliges Mitglied zu versichern. Dies gilt aber nur innerhalb bestimmter Vorversicherungszeiten und Fristen – in der Regel wird hierzu die Entscheidung mit Eintritt in den öffentlichen Dienst getroffen. Dabei ist zu beachten, dass es keinen Beitragszuschuss des Dienstherrn gibt.
Erleichterte Wechselmöglichkeit in die PKV
Zum 1. Januar 2011 wurde die dreijährige Wartefrist für abhängig beschäftigte Pflichtversicherte wieder auf ein Jahr verkürzt.
Mit der in Hamburg zum 1. August 2018 in Kraft getretenen ergänzenden Möglichkeit einer pauschalen Beihilfegewährung gibt es dort zum ersten Mal faktisch einen solchen Zuschuss (vgl. dazu im Länderteil die Regelungen zu Hamburg).
Ausschluss der Mitversicherung von Kindern bei Verheirateten
§ 10 Abs. 3 SGB V schließt Kinder miteinander verheirateter Eltern von der beitragsfreien Familienversicherung aus, wenn das Gesamteinkommen des Elternteils, der nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, höher ist als das des Mitglieds und bestimmte, im Gesetz festgelegte Einkommensgrenzen übersteigt. Das Bundesverfassungsgericht hat entschieden, dass § 10 Abs. 3 SGB V mit dem grundrechtlichen Schutz von Ehe und Familie (Art. 6 Abs. 1 GG) und dem Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) vereinbar ist. Zum einen kann der Gesetzgeber bei der Bestimmung des von der beitragsfreien Mitversicherung begünstigten Personenkreises auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Eltern abstellen, zum anderen ist eine punktuelle gesetzliche Benachteiligung Verheirateter gegenüber Nichtverheirateten hinzunehmen, wenn bei einer Gesamtbetrachtung der Regelungen über die Familienversicherung Eheleute nicht schlechter gestellt sind als Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft. Nach Ansicht des Gerichts bewirkt die Regelung im Ganzen betrachtet keine Schlechterstellung der Eheleute.
Auszug aus dem Urteil des BVerfG vom 12. Februar 2003 – Az. 1 BvR 624/01
Mit der Übersicht „Mitversicherung von Familienangehörigen“ geben wir eine Hilfestellung bei der gesetzlichen Versicherung von Angehörigen.
Mitversicherung von Familienangehörigen
1 A und B sind Ehegatten bzw. Lebenspartner
2 JAG= Jahresarbeitsentgeltgrenze
3 PKV= private Krankenversicherung
4 GKV= gesetzliche Krankenversicherung
Rechengrößen der Sozialversicherung im Jahr 2019 (in Euro)
*Für Arbeiter und Angestellte, die am 31.12.2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einer PKV versichert waren, gilt abweichend die Versicherungspflichtgrenze von 54.450,00 Euro (2019) – § 6 Abs. 7 SGB V
**Der Betrag West gilt bundesweit für die Kranken- und Pflegeversicherung als Grundlage für die Beitragsberechnung für die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung.
Beitragssätze im Sozialversicherungssystem (ab 1.1.2019)
*Mit dem Versichertenentlastungsgesetz werden die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung ab 1. Januar 2019 wieder zu gleichen Teilen von Arbeitgebern und Versicherten getragen: Der bisherige Zusatzbeitrag wird damit paritätisch finanziert.
**Besonderheit in Sachsen: Arbeitgeber: 1,025 %, Arbeitnehmer 2,025 % (Kinderlose: + 0,25 %)
Versicherungsschutz für alle
In einem modernen Sozialstaat ist es nicht hinnehmbar, dass eine größere Zahl von Menschen ohne Absicherung im Krankheitsfall ist. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde deshalb der Versicherungsschutz für alle Einwohner im Krankheitsfall eingeführt – und zwar inzwischen sowohl für Personen, die der gesetzlichen wie der privaten Krankenversicherung zugeordnet sind.
Die wesentlichen Elemente des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes wurden vom Bundesverfassungsgericht am 10. Juni 2009 bestätigt. Mit dem Urteil besteht Rechtssicherheit über die mit der Gesundheitsreform für die private Krankenversicherung eingeführten Neuregelungen – insbesondere den Basistarif und die Übertragbarkeit der Alterungsrückstellungen beim Wechsel des Versicherers. Aber auch der Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen an die gesetzliche Krankenversicherung, die dreijährige Wartefrist für abhängig Beschäftigte im Rahmen der Pflichtversicherung sowie die Wahltarife in der GKV sind mit der Verfassung vereinbar.
Mindestumfang der Versicherungspflicht sind dabei Leistungen einer ambulanten und stationären Heilbehandlung; dabei können umfangreiche Selbstbeteiligungen (max. 5.000,00 Euro/Jahr; für Beamte entsprechend dem Beihilfebemessungssatz geringer) vorgesehen werden. Keine Versicherungspflicht besteht z. B. für Zahnarztleistungen.
Anspruch auf Krankenversicherungsschutz
Alle bisher nicht versicherten Bürgerinnen und Bürger erhalten einen Anspruch auf Krankenversicherungsschutz.
Versicherungspflicht allgemein: seit dem 1.4.2007
Versicherungspflicht für Beamte: seit dem 1.1.2009
Einfache und transparente Finanzierung – So funktioniert der Gesundheitsfonds
Die Beiträge, die vom beitragspflichtigen Einkommen berechnet und von Arbeitnehmern und Arbeitgebern bezahlt werden, fließen gemeinsam mit Steuermitteln in den Gesundheitsfonds. Der Gesundheitsfonds soll die Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung transparenter machen und zu mehr Klarheit führen, wohin die Beitragszahlungen fließen.
Mit der beschlossenen Beitragsreform in der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt zum 1. Januar 2015 eine Rückkehr zur Beitragsautonomie der Krankenkassen und damit zu kassenindividuellen Beitragssätzen. Kommt eine Krankenkasse mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, kann sie einen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag erheben. Dieser wird prozentual direkt vom Einkommen eingezogen, deshalb kann das bürokratische Einzugsverfahren des bisherigen Zusatzbeitrags entfallen, genauso wie ein steuerfinanzierter Sozialausgleich.
Eine Ausnahme gilt für freiwillig gesetzlich versicherte Beamte und Versorgungsempfänger: hier beteiligt sich der Dienstherr nicht an den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung. Da für Beamte kein Anspruch auf Krankengeld besteht, wird der ermäßigte Beitragssatz zu Grunde gelegt. Für Einkommen aus Versorgungsbezügen wird der allgemeine Beitragssatz zu Grunde gelegt.
Kündigungsrecht bei Erhöhung des Zusatzbeitrags
Erhebt oder erhöht die Krankenkasse den Zusatzbeitrag, hat das Mitglied ein Sonderkündigungsrecht und kann die Krankenkasse wechseln. Es ist vorgesehen, dass in diesem Fall das Mitglied mit einem gesonderten Schreiben der Krankenkasse auf das Kündigungsrecht und das Informationsangebot des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen über die Zusatzbeiträge aller Krankenkassen hingewiesen wird.
Beim Sonderkündigungsrecht muss die Kündigung bis zum Ablauf des Monats erklärt werden, für den die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erstmals erhebt oder ihn erhöht. Die Kündigung wird zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats wirksam. Bis dahin zahlt das Mitglied den einkommensabhängigen Zusatzbeitrag und kann dann in eine andere Krankenkasse wechseln.
Freiwillig gesetzlich versicherte Beamte sind aufgrund der Nachrangigkeit der Beihilfe grundsätzlich auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung verwiesen; ein weitergehender Beihilfeanspruch kann dann bestehen, wenn diese nicht Teil des GKV-Leistungskatalogs sind.
Familienversicherung
Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst auch eine Familienversicherung. Daher sind Ehepartner und Kinder (bis zu bestimmten Altersgrenzen) mitversichert. Voraussetzung ist, dass das Einkommen der Ehepartner und Kinder die Einkommensgrenzen (vgl. Tabelle S. 18) nicht übersteigt.
Privat Versicherte
Privat krankenversicherte Beschäftigte, die die übrigen Voraussetzungen für den Arbeitgeberzuschuss erfüllen, erhalten diesen gemäß § 257 Abs. 2 SGB V in Höhe der Hälfte des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der gesetzlichen Krankenkassen vom 1. Januar des Vorjahres, begrenzt auf die Hälfte des tatsächlich zu leistenden Beitrages. Mehr Informationen zur PKV auf den Seiten 5 ff.
Einführung von Gesundheits-Karte und Patienten-Quittung
Zukünftig soll die bisherige Krankenversicherten-Karte durch eine elektronische Gesundheitskarte ersetzt werden. Sie enthält Daten des Versicherten wie Name und Adresse, die zur Erstellung eines elektronischen Rezeptes erforderlich sind. Wer möchte, kann zusätzlich Daten erfassen lassen, die für die eigene Gesundheit wichtig sind – z. B. Blutgruppe, Allergien, chronische Erkrankungen. Gesetzlich Krankenversicherte können von ihrem Arzt verlangen, dass er ihnen eine so genannte Patienten-Quittung ausstellt. Sie gibt Auskunft über die Leistungen, die der Patient erhalten hat, und die damit verbundenen Kosten.
Gleiche Leistungen – feste Zuschüsse
Ob Zahnkronen, Brücken oder Prothesen – der Zahnersatz bleibt eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Am Umfang des Leistungsanspruchs ändert sich grundsätzlich nichts. Sie erhalten auch zukünftig den Zahnersatz, den Sie brauchen. Geändert hat sich die Art der Bezuschussung von Zahnersatzleistungen durch die Krankenkasse. Seit Januar 2005 zahlen die Krankenkassen für den Zahnersatz festgelegte Zuschüsse (sog. Befundbezogene Festzuschüsse). Die Höhe richtet sich ausschließlich nach dem zahnärztlichen Befund und nicht mehr nach der Behandlungsmethode. Den befundbezogenen Festzuschuss zahlt die Krankenkasse in jedem Fall, unabhängig davon, ob Sie sich für eine einfache oder eine aufwändige Therapie entscheiden.
Chronisch Kranke
Die im Januar 2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Richtlinie für chronisch Kranke, die sogenannte Chronikerrichtlinie, sieht unter anderem vor:
Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:
- Es liegt eine Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrades 3, 4 oder 5 vor.
- Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) oder ein Grad der Schädigungsfolgen
(GdS) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens
60 % vor, wobei der GdB nach den Maßstäben des § 152 in Verbindung mit
§ 153 Absatz 2 SGB IX, der GdS nach den Maßstäben des § 30 Absatz 1 Bundesversorgungsgesetz in Verbindung mit der Versorgungsmedizin-Verordnung und die Minderung der Erwerbsfähigkeit nach den Maßstäben des § 56 Absatz 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit begründet sein müssen.
- Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Krankentransport-Richtlinie
Neben den Regelungen für Rettungsfahrten, Krankentransporten und Krankenfahrten enthält die Krankentransportrichtlinie auch Ausnahmeregelungen für Fahrten zu ambulanten Behandlungen für Versicherte. Diese greifen bei Verordnungen einem Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl“ (blind) oder H (hilflos) oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in den Pflegegrad 3, 4 oder 5 bei der Verordnung vorlegen und bei Einstufung in den Pflegegrad 3 wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfen. Die Verordnungsvoraussetzungen sind auch bei Versicherten erfüllt, die bis zum 31. Dezember 2016 in die Pflegestufe 2 eingestuft waren und seit 1. Januar 2017 mindestens in den Pflegegrad 3 eingestuft sind. Die Krankenkassen genehmigen verordnete Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis besitzen, wenn diese von einer der oben genannten Kriterien von vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen.
Weitere Voraussetzungen für eine Verordnung
Der Patient leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigt den Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.
Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chemotherapie können als Ausnahmefall weiterhin verordnet werden.
Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten in vergleichbaren Fällen auch ohne amtlichen Nachweis.
Befundbezogene Festzuschüsse
Angenommen, der zahnärztliche Befund lautet: Zahnlücke mit einem fehlenden Zahn. In diesem Fall gibt es unterschiedliche Therapiemöglichkeiten, um das Problem zu lösen. In der Mehrzahl aller Fälle wird der fehlende Zahn durch eine Brückenkonstruktion ausgeglichen. Diese Lösung entspricht grundsätzlich der so genannten Regelversorgung, das bedeutet: Sie ist in solchen Behandlungsfällen üblich.
Als Patientin oder Patient haben Sie aber auch die Möglichkeit, sich für eine andere, aufwändigere zahnmedizinische Versorgung zu entscheiden. Das kann zum Beispiel ein implantatgetragener Zahnersatz sein, der den fehlenden Zahn ersetzt. Eine solche Lösung erfüllt den gleichen Zweck, ist aber deutlich teurer als die Brückenkonstruktion.
Für den Zuschuss der Krankenkasse ist unerheblich, welche zahnmedizinische Versorgung Sie wählen. Ganz gleich, ob Sie sich für die kostengünstigere oder die aufwändige Lösung entscheiden, der Zuschuss Ihrer Krankenkasse bleibt gleich. Entscheidend sind ausschließlich der Befund, also die Zahnlücke, und die in der Regel übliche Versorgung, in diesem Fall also die Brückenkonstruktion. Wählen Sie einen von der Regelversorgung abweichenden Zahnersatz, sind die hieraus entstehenden Mehrkosten von Ihnen zu tragen.
Mehr Gerechtigkeit
Für die Patientinnen und Patienten bedeutet das Zuschusssystem mehr Gerechtigkeit und ein höheres Maß an Wahlfreiheit. Lassen Sie sich bei zahnärztlichen Behandlungen von Ihrer Krankenkasse bzw. zu ergänzenden Versicherungsmöglichkeiten beraten.
Bonusregelungen
Auch in Zukunft erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse einen finanziellen Bonus für den Zahnersatz, wenn Sie regelmäßig zu den zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen gegangen sind. Der Bonus wird auf Grundlage der befundbezogenen Festzuschüsse berechnet. Konkret bedeutet das: Für diejenigen, die den Zahnarzt in den letzten fünf Jahren einmal jährlich für eine Kontrolluntersuchung aufgesucht haben, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um 20 Prozent. Und wer diese Vorsorge für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält sogar einen um 30 Prozent höheren Festzuschuss. So erhöht sich zum Beispiel ein Festzuschuss in Höhe von 200,00 Euro auf 240,00 Euro (um 20 Prozent) oder auf 260,00 Euro (um 30 Prozent).
Vorsorge wird belohnt
Regelmäßige Vorsorge wird belohnt: Ihr Bonusheft zum Nachweis zahnärztlicher Kontrolluntersuchungen ist bares Geld wert.
Härtefallregelungen gelten weiter
Jeder Versicherte hat Anspruch auf medizinisch notwendigen Zahnersatz. Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen – zum Beispiel Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung – erhalten von der Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe der für die Regelversorgung anfallenden Kosten. Die Leistungen der Regelversorgung er halten Sie also kostenfrei. Für die Eigenbeteiligung gilt generell eine gleitende Härtefallregelung. Bei Fragen sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse sprechen.
Versicherte werden beim Zahnersatz von den Eigenanteilen weitgehend befreit, wenn sie unzumutbar belastet werden. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn ihre monatlichen Bruttoeinnahmen 2019 die Grenze von 1.246,00 Euro (mit einem Angehörigen 1.713,25 Euro, mit zwei Angehörigen 2.024,75 Euro und mit drei Angehörigen 2.336,25 Euro) nicht übersteigen.
Eine unzumutbare Belastung liegt z.B. auch vor, wenn der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Grundsicherung für Arbeitsuchende) erhalten.
Unabhängig davon wird die maximale Zuzahlung bei der Versorgung mit Zahnersatz auf das Dreifache des Betrages begrenzt, um den monatlich die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt die für die vollständige Befreiung geltende Einnahmegrenze überschreiten. Je nach Einkommenslage erhalten Versicherte maximal einen Betrag bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses.
Reibungslose Übergänge in der Versorgung
Um einen reibungslosen Übergang zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege zu gewährleisten, sind u. a. folgende gezielte Maßnahmen vorgesehen:
- Entlassungsmanagement: Krankenhausärzte können Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden, für längstens drei Tage häusliche Krankenpflege verordnen und Arzneimittel mitgeben
- Stärkere Berücksichtigung von besonderen Lebensumständen bei der häuslichen Krankenpflege. Sie wird künftig auch in Wohngemeinschaften oder neuen Wohnformen sowie in besonderen Ausnahmefällen in Heimen als Leistung gewährt
- Mit integrierten Versorgungsangebote für Volkskrankheiten wie zum Beispiel Diabetes oder Bandscheibenerkrankungen werden Patienten gezielt gefördert. Unter Integrierter Versorgung versteht man eine abgestimmte Versorgung, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie gegebenenfalls Apotheken koordiniert zusammenwirken.
Wahlfreiheit für die Versicherten
Die Versicherten können von einem umfassenden Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen profitieren. Denn Versicherte haben die Wahl zwischen vielen unterschiedlichen Tarifangeboten ihrer Krankenkasse:
- Jede Krankenkasse muss ihren Versicherten einen speziellen Hausarzttarif anbieten. Wer diesen Tarif wählt, verpflichtet sich, im Krankheitsfall immer zuerst zum Hausarzt zu gehen. Die Teilnahme am Hausarzttarif bleibt für Ärzte und für Versicherte frei willig.
- Jeder Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung kann einen Selbst behalt wählen, das heißt er zahlt die Behandlungskosten bis zu einem gewissen Betrag selbst. Im Gegenzug vereinbart er einen günstigeren Tarif mit seiner Krankenkasse.
Diesen Tarif können künftig alle gesetzlich Krankenversicherte wählen.
- Versicherte können sich für die Kostenerstattung entscheiden. Gesetzlich Krankenversicherten ist dabei freigestellt, ob sie Leistungen wie Privatversicherte in Anspruch nehmen – mit dem entsprechend höheren Gebührensatz für den behandelnden Arzt.
Mehr Wahlfreiheit
Jeder kann sich die Kasse mit den besten Angeboten und den günstigsten Tarifen aussuchen. Oder einfach die Kasse, die am besten zu ihm passt. Das bedeutet: mehr Wahlfreiheit.
Hierfür erhebt die Krankenkasse dann eine zusätzliche Prämie. Wer sich für einen Kostenerstattungstarif seiner Krankenkasse entscheidet, muss sich an eine Bindungsfrist von mindestens einem Jahr halten. Die Kosten werden nur bis zu dem Betrag erstattet, der bei entsprechender Sachleistung der GKV angefallen wäre, abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen. Es können Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von fünf Prozent in Abzug gebracht werden. Pauschaliert können auch entgangene Rabatte bei Arzneimittelerstattungen berücksichtigt werden.
Zuzahlungs- und Finanzierungsregeln – Das Wichtigste auf einen Blick
Vereinfachte Zuzahlungsregeln
Grundsätzlich wird bei allen Leistungen eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten erhoben. Höchstens allerdings 10,00 Euro, mindestens 5,00 Euro. Es sind jedoch nie mehr als die Kosten des jeweiligen Mittels zu entrichten.
Belastungsgrenzen
Alle Zuzahlungen werden bis zum Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt.
Daher müssen alle Zuzahlungsbelege gesammelt werden. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2 Prozent der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1 Prozent der Bruttoeinnahmen.
Berechnung für das Jahre 2019
Summe der jährlichen Bruttoeinnahmen (z.B. Gehalt, Renten oder Zinsen) aller im Haushalt lebenden Personen sowie berücksichtigungsfähigen Kinder. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden für Angehörige Familienabschläge vom Haushaltseinkommen abgezogen. Für 2019 gelten dabei folgende Werte:
- abzgl. 15 Prozent der Bezugsgröße für den ersten Angehörigen 5.607,00 Euro (2019)
- abzgl. 10 Prozent der Bezugsgröße für weitere Angehörige 3.738,00 Euro (2019)
- abzgl. 7.620,00 Euro je Kind anstatt des Betrags von 10 Prozent der Bezugsgröße.
Befreiung für Kinder und Jugendliche
Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit. Einzige Ausnahme ist die Zuzahlung bei Fahrkosten, die auch von nicht volljährigen Versicherten zu entrichten ist.
Bonusregelung
Wer aktiv Vorsorge betreibt und an qualitätsgesicherten Präventionsmaßnahmen teilnimmt, kann von seiner Krankenkasse einen finanziellen Bonus bekommen. Das kann eine teilweise Befreiung von den Zuzahlungen oder auch eine Ermäßigung
des Beitrags sein. Das gilt auch für Versicherte, die an einem Hausarztsystem, an einem Chronikerprogramm oder an einer integrierten Versorgung teilnehmen.
Versorgungsbezüge
Rentnerinnen und Rentner müssen bis zum Erreichen der Beitragsbemessungsgrenze auf ihre Versorgungsbezüge sowie Betriebsrenten und auf Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit den vollen Krankenversicherungsbeitrag zahlen. Dies gilt auch für versicherungspflichtige Beschäftigte, die über solche Einnahmen verfügen.
Zuzahlungsbefreiungen
Wenn man seine Belastungsgrenze erreicht hat, stellt auf Antrag die jeweilige Kasse für das Kalenderjahr eine Befreiung aus.
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