Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Private Krankenversicherung (PKV)

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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung und im Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Die GKV sichert Versicherte und deren Familien im Krankheitsfall ab und kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Sie zahlt ein Krankengeld, wenn der Arbeitgeber Lohn oder Gehalt während einer Arbeitsunfähigkeit nicht weiterbezahlt. Ausgenommen sind Leistungen nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit. Diese Fälle sind über die gesetzliche Unfallversicherung (jetzt SGB VII) abgesichert.
Die Leistungen der GKV müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen nicht das Maß des Notwendigen überschreiten. Sie umfassen beispielsweise Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten, ärztliche und zahnärztliche Leistungen, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln, Heilbehandlung (z. B. Massagen, Bestrahlungen), Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Rehabilitationsmaßnahmen, Fahrkostenersatz und Krankengeld.
Die GKV erbringt im Wesentlichen Sach- und Dienstleistungen. Der Versicherte und seine mitversicherten Familienangehörigen erhalten die Leistungen der Krankenkasse ohne eigenen Geldeinsatz, also auf Kosten der Krankenkasse. Vom Sachleistungsprinzip gibt es einige Ausnahmen, beispielsweise bei Heilkuren sowie in Form der vom Versicherten bei bestimmten Leistungen zu erbringenden Zuzahlungen. Freiwillige Mitglieder können anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung wählen.

Nehmen Versicherte Leistungen ihrer Krankenkasse in Anspruch, haben sie in bestimmten Fällen einen Eigenanteil zu tragen, d.h., Zuzahlungen zu leisten. Außerdem gibt es für einige Leistungen Festbeträge, d.h., die Krankenkasse leistet nur bis zu einem bestimmten Betrag.

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Versicherungsbeitrag: Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Einkommen aus dem versicherten Beschäftigungsverhältnis und dem Beitragssatz der jeweiligen Krankenkasse. Versicherungspflichtige und freiwillig Versicherte zahlen (unter Berücksichtigung des Arbeitgeberanteils) die Hälfte des Beitrages. Freiwillige Mitglieder, die nicht in einem Beschäftigungsverhältnis stehen, zahlen den Beitrag nach ihren wirtschaftlichen Verhältnissen.

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Versicherungspflicht

In der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheidet man
- versicherungspflichtige,
- versicherungsfreie,
- von der Versicherungspflicht befreite,
- freiwillig und
- als Familienmitglieder versicherte Mitglieder.

TIPP: Einheitliche Einkommensgrenzen in Ost und West
Versicherungspflichtig sind alle Arbeiter und Angestellten mit einem monatlichen Einkommen unterhalb von 3.900 Euro/jährlich 46.800 Euro (Stand 2005). In den alten und neuen Bundesländern gilt eine einheitliche Einkommensgrenze.
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Arbeitnehmer sind pflichtversichert, wenn der regelmäßige Brutto-Arbeitsverdienst eine bestimmte Höchstgrenze pro Jahr nicht übersteigt. Seit 2003 gilt zusätzlich eine neue, zweite Versicherungspflichtgrenze – und zwar für diejenigen Beschäftigten, die am 31. 12. 2002 privat krankenversichert sind bzw. waren. Aus Gründen des Bestands- und Vertragsschutzes gilt für Beschäftigte, die am 31. 12. 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei und privat krankenversichert waren eine Grenze i. H. v. 41.890 Euro (2004). Beschäftigte, die zwar vor oder nach dem 31. 12. 2002 privat krankenversichert waren oder sind, aber nicht an diesem Stichtag selbst, fallen unter die Versicherungspflichtgrenze, die für gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer gilt. Ebenfalls pflichtversichert sind beispielsweise Studenten der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen, Praktikanten oder Auszubildende des zweiten Bildungsweges, Behinderte, die in einer staatlich anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen, Arbeitslose, wenn sie Leistungen der Bundesanstalt für Arbeit erhalten.

Seit 1. Januar 1996 können in der GKV auch pflichtversicherte Arbeiter und Angestellte ihre Krankenkasse – Allgemeine Ortskrankenkasse, Betriebs- oder Innungskrankenkasse bzw. Ersatzkasse – frei wählen und/oder wechseln.

Zum Kreis der versicherungsfreien Personen zählen

• Beamtinnen und Beamte,
• Richterinnen und Richter,
• Berufssoldaten,
• Soldaten auf Zeit
• und Versorgungsempfänger.

Diese Personen haben einen Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall, nach den jeweils geltenden beamtenrechtlichen Vorschriften. Für bestimmte Beamtengruppen gelten besondere Regelungen, beispielsweise für eine Reihe von Polizeivollzugsbeamten die Heilfürsorge.

Beamtinnen und Beamte haben unabhängig davon jedoch auch die Möglichkeit, sich in der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern. Sie würden dann als freiwilliges Mitglied gelten. Dies geht aber nur, wenn bestimmte Vorversicherungszeiten und Fristen eingehalten sind, anderenfalls ist eine Mitgliedschaft in der GKV ausgeschlossen.

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Private Krankenversicherung (PKV)

Beamtinnen und Beamte brauchen Private Krankenversicherung

Zum Kreis der in der GKV versicherungsfreien Personen zählen Beamtinnen und Beamte, Richterinnen und Richter, Berufssoldaten, Soldaten auf Zeit und Versorgungsempfänger. Diese Personen haben einen Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall, nach den jeweils geltenden beamtenrechtlichen Vorschriften. Für bestimmte Beamtengruppen gelten besondere Regelungen, beispielsweise für eine Reihe von Polizeivollzugsbeamten die Heilfürsorge.

Der Beihilfeanspruch wird aus Fürsorgepflicht des Dienstherrn (§ 79 Bundesbeamtengesetz) abgeleitet. Danach muss der Dienstherr Vorkehrungen dafür treffen, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt des Beamten bei Eintritt besonderer finanzieller Belastungen durch Krankheits-, Pflege- und Geburtsfälle nicht gefährdet wird.
Es wird unterstellt, dass die Besoldung bereits Anteile zur Abwendung krankheitsbedingter Belastungen enthält. Die beamtenrechtliche Alimentation ist erst dann nicht mehr ausreichend, wenn sie infolge krankheitsbedingter Belastungen einen solchen Umfang erreicht, der die amtsangemessene Lebensweise des Beamten oder Versorgungsempfängers nicht mehr gewährleistet. Insofern ergibt sich aus diesen Grundsätzen des Alimentationsprinzips kein Anspruch auf einen vollen Aufwendungsersatz im Krankheitsfall.

Das Beihilfesystem stellt eine ergänzende Fürsorgeleistung des Dienstherrn dar, die nicht zum Kernbestand der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums gehört. Der Dienstherr geht davon aus, dass der Beamte sein Risiko im Krankheitsfall durch Abschluss einer privaten Restkostenversicherung minimiert. Gleichwohl besteht keine Verpflichtung zum Abschluss einer solchen Versicherung. Da der Bemessungssatz der BhV für Beihilfeberechtigte nur 50 Prozent (bei zwei und mehr Kindern 70 Prozent, für Versorgungsempfänger und berücksichtigungsfähige Ehegatten 70 Prozent) beträgt, sollten Beihilfeberechtigte zum Ausgleich der verbleibenden Restkosten eine private Krankenversicherung abschließen (siehe Kasten). Diese Versicherungstarife sind auf den jeweiligen Bemessungssatz der Beihilfe abgestellt. Dem Prinzip der ergänzenden Hilfsleistungen entspricht der Grundsatz, dass Mehrerstattungen durch Beihilfe ausgeschlossen sind (100-Prozent-Grenze).

TIPP: Gesetzlich oder privat versichert?
Bei der Entscheidung für oder gegen eine freiwillige Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung bzw. für oder gegen eine Versicherung in den privaten Kassen sollte die eigene Lebensplanung und Einkommenssituation berücksichtigt werden. Zu Beginn des Beamtenverhältnisses meist als junge Beamtin oder junger Beamter oder bei Verbeamtung nach einer versicherungspflichtigen Beschäftigung ist die Versicherung in der privaten Kasse relativ günstig zu haben, mit zunehmendem Alter, bei Familienzuwachs und geringeren (Familien-)Einkommen sollte gerechnet werden. In der privaten Versicherung ist für jedes Mitglied ein eigener Beitrag zu entrichten – für Kinder genauso wie für Ehegatten und Lebenspartner. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind für die Familienversicherung für Kinder und nicht oder nur gering verdienenden Ehegatten/Lebenspartner keine zusätzlichen Beiträge zu entrichten. Im Alter kommt es wieder auf das Einkommen an. Vor- und Nachteile haben im Übrigen beide Systeme.
Die Familienversicherung von Kindern ist ausgeschlossen, wenn alle folgenden drei Bedingungen insgesamt erfüllt sind:
- Ein Ehepartner ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse und
- der andere Ehepartner gehört keiner gesetzlichen Krankenkasse an, weil er/sie entweder privat oder gar nicht krankenversichert ist und
- dieser andere Ehepartner erzielt ein Einkommen, das regelmäßig einen bestimmten monatlichen Grenzbetrag überschreitet (sog. Jahresarbeitsentgeltgrenze) und
- dieses Einkommen ist auch regelmäßig höher als das des Mitglieds.
Die Familienversicherung für den Ehegatten während der gesetzlichen Mutterschutzfristen sowie während der Elternzeit besteht nur, wenn er zuvor auch gesetzlich krankenversichert war.

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