Allgemeines zur Beihilfe
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Allgemeines zur Beihilfe
Beihilferecht nicht bundeseinheitlich geregelt
Das Beihilferecht ist nicht bundeseinheitlich geregelt. In einigen Ländern werden allerdings die Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) unmittelbar angewendet: Bayern, Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein und Thüringen.
Die Länder Baden-Württemberg, Saarland und Hamburg haben zwar eigene Beihilfevorschriften, dennoch orientieren sich viele dieser Regelungen an den Bundesvorschriften. In den Ländern Bremen, Hessen, Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz sind die Unterschiede stärker. Dort gelten eigenständige Regelungen, die überwiegend als Rechtsverordnungen erlassen worden sind. Wichtige – vom Bundesrecht abweichende – Beihilferegelungen in den Ländern finden Sie auf den Seiten (163 bis 185).
Unter www.beihilfe-online.de finden Sie einige Landesregelungen, die von den Beihilfevorschriften des Bundes stark abweichen.
Die Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) sind als allgemeine Verwaltungsvorschrift des Bundesinnenministeriums aufgrund der Ermächtigung in § 200 Bundesbeamtengesetz (BBG) erlassen.
Der Wortlaut der BhV ist im Anhang dieses Ratgebers dokumentiert. Die BhV regelt die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen, bei Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, bei Schutzimpfungen, Sanatoriums-, Hospiz- und Kuraufenthalten. Die Beihilfe ergänzt als Fürsorgeleistung die Eigenvorsorge der Beamtinnen und Beamten, die grundsätzlich aus den laufenden Bezügen zu bestreiten ist.
Beihilfefähige Aufwendungen
Beihilfe wird gewährt, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind und im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht bzw. die betreffenden Angehörigen berücksichtigungsfähig sind.
Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn
- sie dem Grunde nach notwendig,
- der Höhe nach angemessen sind
- und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist.
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Beihilfefähigkeit der Aufwendungen |
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Aufwendungen müssen dem Grunde nach notwendig sein |
Aufwendungen müssen der Höhe nach angemessen sein |
| Notwendig ist, was der Arzt verordnet. Überprüfung nur in begründeten Zweifeln. Probleme bei wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Maßnahmen. | Beurteilung erfolgt aufgrund - GOÄ - GOZ - Gebührenverzeichnis Heilpraktiker jeweils bis zum Schwellenwert (2,3fach Arzt, 1,15fach Labor). Ausnahmen sind zu begründen. |
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Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen müssen grundsätzlich notwendig sein. Die bei einer Erkrankung entstandenen Aufwendungen müssen unvermeidbar sein. Die Anerkennung von Aufwendungen für „Wunschleistungen" ist nicht möglich.
Neben dem Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit, müssen die Aufwendungen auch der Höhe nach „angemessen" sein. Die Kosten einer Behandlung dürfen nicht gravierend über den Durchschnittskosten einer entsprechenden Behandlung liegen. Über die Notwendigkeit und die Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle; sie kann hierzu Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes(-zahnarztes) einholen.
Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte sowie für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden. Aufwendungen für Leistungen eines Heilpraktikers sind angemessen bis zur Höhe des Mindestsatzes des im April 1985 geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker, jedoch höchstens bis zum Schwellenwert des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Ärzte bei vergleichbaren Leistungen.
Beihilfefälle
Die verschiedenen Beihilfefälle sind in einer Übersicht ( siehe Seite 53) dargestellt. Weitere Details zu den einzelnen Beihilfefällen werden in den folgenden Kapiteln dieses Ratgebers behandelt. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Ärztliche Leistungen können nur nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung gestellt werden. Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Wesentliche Kriterien für die Bemessung der Gebühren sind die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung der Leistung. Die Einkommensverhältnisse des Zahlungspflichtigen dürfen bei der Bemessung dieser Gebühren nicht herangezogen werden.
Die GOÄ sieht einen Gebührenrahmen
- für die persönlichen ärztlichen Leistungen vom 1- bis zum 3fachen,
- für die vorwiegend medizinisch-technischen ärztlichen Leistungen vom 1- bis 2fachen
- bei Laboruntersuchungen von 1- bis 1,3fachen der einfachen Gebührensätze vor.
Eine aktuelle Fassung der GOÄ finden Sie unter www.gesundheitvonabisz.de
Hinweis: Gebührensatz
Der Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen ärztlichen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird.
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Die bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Leistungen privatärztlich berechneten GOÄ-Gebühren sind um 25 Prozent zu mindern. Den Belegärzten sind 15 Prozent abzuziehen (GOÄ § 6 a).
Innerhalb dieser Gebührenspannen ist die Überschreitung des Schwellenwertes
- bei den persönlichen ärztlichen Leistungen des 2,3fachen,
- bei den medizinisch-technischen Leistungen des 1,8fachen,
- Laboruntersuchungen des 1,15fachen
nur zulässig, wenn die Besonderheiten des Einzelfalles dies rechtfertigen und der Arzt die Überschreitung begründet. Neben den Gebühren dürfen nur Wegegeld, Reiseentschädigung und Auslagen in Rechnung gestellt werden.
Eine von der GOÄ abweichende Höhe der Vergütung kann zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vereinbart werden. Solche „Abdingungen" sind nur im Einzelfall und nur dann zulässig, wenn sie vor dem Erbringen der Leistung in einem Schriftstück (einer schriftlichen Vereinbarung) festgelegt werden. Das Schriftstück muss die Nummer und die Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag sowie die Feststellung enthalten, dass möglicherweise eine Erstattung der vereinbarten Vergütung durch die Erstattungsstellen (Krankenversicherung, Beihilfe) nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.
Eine Arztrechnung muss insbesondere enthalten
- das Datum der Erbringung der Leistung sowie die Diagnose,
- bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
- bei Gebühren für vollstationäre und teilstationäre privatärztliche Leistungen den Minderungsbetrag (15 bzw. 25 Prozent der Vergütung),
- bei Wegegeld und Reiseentschädigung den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
- bei Ersatz von Auslagen den Betrag und die Art der Auslage; bei Beträgen über 26,00 Euro, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen,
- bei Überschreitung der Regelspanne Angabe der konkreten Gründe für das Überschreiten.
Bei in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherten Personen sind Aufwendungen für Leistungen eines Heilpraktikers und für von diesem verordnete Arznei- und Verbandmittel ohne Anwendung von § 5 Absatz 3, Sätze 3 und 4 BhV beihilfefähig.
Zur Leistungsübersicht des GebüH und beihilfefähige Höchstbeträge gemäß § 5 Abs. 1 BhV
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Wann besteht kein Anspruch auf Beihilfe?
Aufwendungen müssen dem Grunde nach beihilfefähig sein. Dies trifft für folgende Aufwendungen nicht zu
- für nicht verordnete Arzneimittel,
- für Mittel die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen,
- für die wissenschaftlich nicht anerkannte Methode zur Untersuchung oder Behandlung sowie unwirtschaftliche Arzneimittel, Arzneimittel gegen geringfügige Gesundheitsstörungen (umstrittenen therapeutischen Nutzen etc.) sowie die sonst von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossenen Aufwendungen.
Nicht beihilfefähig sind Sach- und Dienstleistungen. Hierzu zählen beispielsweise auch die Kostenerstattung bei kieferorthopädischer Behandlung. Bei Personen, denen ein Zuschuss, Arbeitgeberanteil und dergleichen zum Krankenversicherungsbeitrag gewährt wird oder die einen Anspruch auf beitragsfreie Krankenfürsorge haben, gelten als Sach- und Dienstleistungen auch
- Festbeträge für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch,
- Aufwendungen – mit Ausnahme der Aufwendungen für Wahlleistungen im Krankenhaus –, die darauf beruhen, dass der Versicherte die beim Behandler mögliche Sachleistung nicht als solche in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht für Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz, wenn Ansprüche auf den Sozialhilfeträger übergeleitet sind.
Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossenen Arznei-, Hilfs- und Heilmittel sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn von der gesetzlichen Krankenversicherung keine Sachleistung, sondern eine Geldleistung gewährt wird. Dies gilt auch für Aufwendungen für die nach § 34 SGB V oder entsprechenden Regelungen ausgeschlossenen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. Von der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund von § 130 Abs. 1 SGB V (Arzneimittelrabatt) nicht erstattete Aufwendungen sind als Kostenanteil nicht beihilfefähig. Bei den nicht durch Zuschüsse der Kasse gedeckten Anteilen bei der Versorgung mit Zahnersatz handelt es sich um keine Zuzahlungen bzw. Kostenanteile.
Die in den §§ 6 bis 10 der BhV genannten Aufwendungen, die für den Ehegatten des Beihilfeberechtigten entstanden sind, sind nicht beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 Einkommensteuergesetz) des Ehegatten im Vorvorkalenderjahr vor der Stellung des Beihilfeantrags 18.000 Euro übersteigt, es sei denn, dass dem Ehegatten trotz ausreichender und rechtzeitiger Krankenversicherung wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten aufgrund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen gewährt werden oder dass die Leistungen hierfür auf Dauer eingestellt worden sind (Aussteuerung).
Die Festsetzungsstelle kann in anderen besonderen Ausnahmefällen, die nur bei Anlegung des strengsten Maßstabes anzunehmen sind, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium des Innern die Gewährung von Beihilfen zulassen.
Aufwendungen sind insoweit nicht beihilfefähig, als Schadenersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können oder die Ansprüche auf einen anderen übergegangen oder übertragen worden sind.
Aufwendungen für Beamte, denen aufgrund von § 70 Bundesbesoldungsgesetz oder entsprechenden landesrechtlichen Vorschriften Heilfürsorge zusteht, sind nicht beihilfefähig.
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen bei einer Heilbehandlung. Als nahe Angehörige gelten Ehegatten, Eltern und Kinder der jeweils behandelten Person. Aufwendungen zum Ersatz der dem nahen Angehörigen im Einzelfall entstandenen Sachkosten sind bis zur Höhe des nachgewiesenen Geldwertes im Rahmen dieser Vorschriften beihilfefähig.
Nicht beihilfefähig sind Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. Werden diese nicht nachgewiesen, gelten 15 Prozent der gewährten Leistung als Abschlagsbetrag. Nach § 53 SGB V können die gesetzlichen Krankenkassen bei Kostenerstattung nach § 13 SGB V vorsehen, dass die Versicherten jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten zu übernehmen haben (Selbstbehalt). Soweit Selbstbehalte von der Krankenkasse festgesetzt werden, sind sie nicht beihilfefähig.
Abweichend von § 5 Absatz 4 Nr. 4 der BhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die auf einem Ereignis beruhen, das nach § 87 a Bundesbeamtengesetz oder entsprechenden landesrechtlichen Vorschriften zum Übergang des gesetzlichen Schadenersatzanspruchs auf den Dienstherrn führt.
Dienstkleidung, Heilfürsorge, Unterkunft für Polizeivollzugsbeamte
(1) Für Beamte des mittleren Polizeivollzugsdienstes im Bundesgrenzschutz werden die Ausrüstung und die Dienstkleidung, für Beamte des gehobenen und des höheren Polizeivollzugsdienstes im Bundesgrenzschutz die Ausrüstung und die Dienstkleidung, soweit sie zur Einsatz- und Arbeitsausstattung gehören, unentgeltlich bereitgestellt.
Den Beamten des gehobenen und des höheren Polizeivollzugsdienstes im Bundesgrenzschutz wird für die von ihnen zu beschaffende Dienstkleidung ein einmaliger Bekleidungszuschuss und für deren besondere Abnutzung eine Entschädigung gewährt. Die Sätze 1 und 2 gelten für Verwaltungsbeamte im Bundesgrenzschutz, soweit sie zum Tragen von Dienstkleidung verpflichtet werden können, entsprechend. Die Zahlungen nach den Sätzen 2 und 3 sollen an eine vom Bundesminister des Innern bestimmte Kleiderkasse geleistet werden.
(2) Den Polizeivollzugsbeamten im Bundesgrenzschutz wird Heilfürsorge gewährt; dies gilt auch während der Zeit einer Beurlaubung nach § 72a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 des Bundesbeamtengesetzes, sofern die Beamten nicht Anspruch auf Familienhilfe nach § 10 des SGBV haben.
(3) Für Polizeivollzugsbeamte im Bundesgrenzschutz, die auf Grund dienstlicher Verpflichtung in Gemeinschaftsunterkunft wohnen, wird die Unterkunft unentgeltlich bereitgestellt.
Auszug aus § 70 des Bundesbesoldungsgesetzes (BBesG)
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